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國家醫療保障局曝光臺本期選取了10個(gè)法院判定的違法使用醫?；鸬牡湫桶咐枰云毓?，涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據、虛開(kāi)診療項目、虛開(kāi)用藥醫囑、虛假入庫、冒名使用醫?？ǖ冗`法行為。上述違法行為造成了醫?；饟p失，擾亂了醫療保障管理秩序，損害了廣大參保群眾的切身利益，社會(huì )影響惡劣，相關(guān)人員受到了法律嚴懲。通過(guò)案例警示，能夠督促單位及個(gè)人嚴格遵守醫保相關(guān)法律及規章制度。醫療保障部門(mén)將鍥而不舍嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為，增強醫?；鸨O管力度，提高醫?；鹗褂眯?，維護醫?；鸢踩?，守護好參保群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。
一、貴州省黔東南州丹寨縣參保人袁某某虛開(kāi)發(fā)票騙取醫療保障基金案
2022年6月，貴州省黔東南州丹寨縣醫保中心審查零星報銷(xiāo)資料時(shí)發(fā)現，袁某某每月報銷(xiāo)門(mén)診慢特病費用和發(fā)票存在異常，通過(guò)比對票據樣式、水印及票據印章等，均存在異常。經(jīng)丹寨縣醫保局實(shí)地調查，袁某某存在虛開(kāi)票據以騙取醫?；?，涉及金額100459.33元。2022年8月30日，縣醫保局將該線(xiàn)索移交司法機關(guān)。經(jīng)核實(shí)，袁某某虛開(kāi)票據以騙取醫?；鹎闆r屬實(shí)，涉及醫?；?00459.33元。2023年5月16日，依據《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國刑事訴訟法》《關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問(wèn)題的解答》，丹寨縣人民法院作出如下判決：袁某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年三個(gè)月，并處罰金人民幣伍仟元。目前，損失的醫?；?00459.33元已全部追回。
二、江蘇省南京市溧都醫院騙取醫?；鸢?/strong>
2021年9月，江蘇省南京市醫保局經(jīng)大數據篩查分析、現場(chǎng)檢查并立案調查發(fā)現，南京溧都醫院涉嫌于2020年4月至2021年8月期間，以偽造病患住院、虛構醫藥服務(wù)項目等手段騙取醫?；?。隨后，南京市醫保局及時(shí)將該線(xiàn)索移送至公安部門(mén)。2022年7月，南京市醫保部門(mén)追回涉案統籌基金529.70萬(wàn)元；2023年3月，南京市中級人民法院做出如下判決：1.院長(cháng)顧某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十二年，并處罰金人民幣肆拾萬(wàn)元；2.財務(wù)負責人程某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩期四年，并處罰金人民幣壹拾萬(wàn)元。
三、上海市寶山區破獲參保人出借醫?？_取醫?；鸢?/strong>
2021年5月，上海市寶山區醫療保障局在參保人員門(mén)急診和醫療費用異常審核中，發(fā)現參保人呂某某、談某某醫?？òl(fā)生的醫療費用、就診頻次和就醫軌跡明顯異常，存在涉嫌違規使用的情況。通過(guò)進(jìn)一步數據分析及審核詢(xún)問(wèn)，查證呂某某的住家保姆徐某某及談某某本人存在將醫?？ǔ鼋杞o他人（王某）的行為。依據《上海市基本醫療保險監督管理辦法》及相關(guān)規定，寶山區醫療保障局對徐某某、談某某二人違法出借醫?？òl(fā)生的費用11.70萬(wàn)元全額追回，并分別處以5000元和1000元行政罰款。同時(shí)，寶山區醫療保障局第一時(shí)間主動(dòng)對接區公安分局開(kāi)展行刑銜接，及時(shí)移送可疑線(xiàn)索，配合公安立案調查。寶山區公安分局經(jīng)過(guò)縝密偵查，于2021年8月，一舉搗毀該欺詐騙保犯罪團伙，成功抓獲以王某、李某為首的詐騙國家醫?；饒F伙，涉案金額高達100余萬(wàn)元。2023年2月，依據《中華人民共和國刑法》，上海市寶山區人民法院判決如下：王某犯詐騙罪，判處有期徒刑十一年六個(gè)月，并處罰金壹拾萬(wàn)元；李某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年六個(gè)月，并處罰金壹拾萬(wàn)元。截至目前，非法所得已全部上繳。
四、四川省阿壩州九寨溝縣王某某騙取醫?；鸢?/strong>
2021年，四川省阿壩州九寨溝縣醫療保障局根據審計部門(mén)反饋疑點(diǎn)數據，對王某某住院、門(mén)診就醫費用進(jìn)行調查核實(shí)，發(fā)現王某某存在同時(shí)兩地參加基本醫療保險的行為，其在就醫地使用當地參保信息直接結算后通過(guò)偽造票據，到九寨溝縣辦理異地就醫騙取醫?；?，涉嫌構成詐騙罪。九寨溝縣醫保局將此案件材料及線(xiàn)索信息移送公安機關(guān)處理。經(jīng)核實(shí)，自2017年10月起，王某某多次在就醫地聯(lián)網(wǎng)結算后，又偽造同一時(shí)間段、相同明細金額的票據40張，向九寨溝縣醫保部門(mén)申請報銷(xiāo)異地就醫醫保待遇，共計騙取醫?；?16219.54元。2022年9月24日，依據《中華人民共和國刑法》，九寨溝縣人民法院依法作出判決：王某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年三個(gè)月，并處罰金伍萬(wàn)元。目前，公安機關(guān)依法追回醫?；?02608.00元，并繼續追繳剩余違法所得金額。
五、江蘇省江陰市第五人民醫院藥房工作人員徐某某騙取醫?；鸢?/strong>
2021年10月，經(jīng)江蘇省無(wú)錫江陰市醫保局與公安局聯(lián)合調查，發(fā)現原江陰市第五人民醫院藥房工作人員徐某某多次冒名使用他人醫?？?，先后在江陰市第五人民醫院、江陰市祝塘社區衛生服務(wù)中心和江陰市祝塘鎮茂龍村衛生室等處購買(mǎi)各類(lèi)藥品600余種，造成職工醫療保險基金損失共計人民幣182萬(wàn)余元。隨后，無(wú)錫市醫保部門(mén)追回涉案醫?；?82萬(wàn)余元。2022年7月，當地人民法院作出如下判決：徐某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年三個(gè)月，并處罰金人民幣伍萬(wàn)元。
六、河南省臨潁縣北徐孝養醫院騙取醫?；鸢?/strong>
2021年7月，河南省商丘市睢縣醫療保障局工作人員在審核患者異地就醫材料時(shí)，發(fā)現本地個(gè)別居民在漯河市臨潁縣北徐孝養醫院的住院材料涉嫌存在病歷造假行為。經(jīng)兩地公安局、醫療保障局聯(lián)合對該院開(kāi)展檢查，查明該院存在通過(guò)免費食宿、車(chē)接車(chē)送的方式誘導病人住院，住院期間不進(jìn)行任何治療，偽造患者病歷騙取醫?；鸬倪`法行為，其欺詐騙取醫?；鹦袨樯婕叭?1個(gè)地市，23個(gè)縣區，65名參保人員，涉案金額達117.75萬(wàn)元。2022年6月27日，睢縣人民法院按照犯罪情節由重到輕，分別判處涉案的11人有期徒刑十二年至一年不等，并分別處罰金伍萬(wàn)至伍仟元不等。
七、黑龍江省雞西市同麟醫院違法使用醫?；鸢?/strong>
2021年，黑龍江省雞西市紀委監委在調查一起違法違紀案件時(shí)，發(fā)現雞西同麟醫院（原名雞西同濟醫院）涉嫌欺詐騙取醫?；?。雞西市紀委監委、雞西市公安局成立了雞西同麟醫院欺詐騙保案件專(zhuān)案組開(kāi)展案件調查工作。在調查過(guò)程中，衛健部門(mén)組織專(zhuān)家對調取的病歷進(jìn)行審核，醫保部門(mén)組織人員對該時(shí)間段內發(fā)生的報銷(xiāo)明細進(jìn)行核實(shí)，同時(shí)對該院存疑的藥品進(jìn)銷(xiāo)存數據情況進(jìn)行檢查。最終認定雞西同麟醫院存在誘導住院、虛構醫療服務(wù)、編造虛假病歷、虛假住院等嚴重欺詐騙保違法違規行為。依據《雞西市醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》，雞西市醫保局給予解除該院醫保定點(diǎn)醫療機構資格；雞西市公安局依法收繳違法違規使用的醫?；?7852364.38元，退回基金賬戶(hù)，并移送檢察機關(guān)起訴。2022年4月2日，雞西市雞冠區人民法院判決如下：蔡某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年；同時(shí)禁止蔡某某在緩刑考驗期限內從事民營(yíng)醫院經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)。
八、天津市河北區天津河北民生門(mén)診部騙取醫?；鸢?/strong>
2019年4月25日，經(jīng)當地醫保部門(mén)現場(chǎng)檢查、約談、調取資料發(fā)現該門(mén)診部存在空刷醫?？ǚ惮F金的違法違規行為，涉及基本醫療保險基金支付金額1361030.09元。2019年5月27日，天津市醫療保障局將該案移送至天津市公安局河北分局依法追究其刑事責任。2021年6月10日，天津市河北區人民法院一審判決如下：1.法定代表人尹某某犯詐騙罪，判處有期徒刑九年，并處罰金叁拾萬(wàn)元；2.管理人、醫保負責人犯詐騙罪，分別判處有期徒刑五年、二年六個(gè)月，并處罰金壹拾萬(wàn)元、伍萬(wàn)元。在審理過(guò)程中，尹某某主動(dòng)退繳涉案基金1361030.09元。上述被告人不服一審判決提起上訴，2021年10月11日，天津市第二中級人民法院作出裁定，維持原判。
九、廣西壯族自治區防城港市上思朝陽(yáng)醫院虛報藥品使用量騙取醫?；鸢?/strong>
2019年7月，廣西壯族自治區防城港市醫療保障局在現場(chǎng)監督檢查中發(fā)現，上思朝陽(yáng)醫院涉嫌存在虛報藥品使用量等行為，2019年8月6日，醫保局及時(shí)將案件調查情況移送防城港市公安局立案偵查。經(jīng)查明，上思朝陽(yáng)醫院于2019年1月22日至7月31日期間，通過(guò)醫保系統多申報藥品價(jià)款合計932825.13元，其中已于2019年1月至5月獲取多申報款483462.85元，剩余449362.28元多申報款因醫保部門(mén)發(fā)現未打款。依據《2019年防城港市定點(diǎn)醫療機構基本醫療保險工傷保險和生育保險服務(wù)協(xié)議》，當地醫保部門(mén)處理結果如下：終止上思朝陽(yáng)醫院的定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，追回違規金額806740.44元。2021年3月30日，依照《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國刑事訴訟法》有關(guān)規定，上思縣人民法院根據被告人犯罪的事實(shí)、性質(zhì)、情節和對社會(huì )的危害程度，判決如下：凌某某、吳某某、韋某某、周某某、黎某某、劉某某等人構成詐騙罪，按照犯罪情節由重到輕，分別被判處有期徒刑十到三年不等，并分別處罰金捌至貳萬(wàn)元不等。凌某某退出的贓款463462.85元、周某某退出的贓款20000.00元，由暫扣機關(guān)上思縣人民檢察院退還醫?；鹳~戶(hù)。
十、山西省大同市平城區大慶路同興街社區衛生服務(wù)站騙取醫?；鸢?/strong>
2019年4月，山西省大同市醫療保障局接到舉報線(xiàn)索，反映大同市平城區大慶路同興街社區衛生服務(wù)站存在騙保行為。經(jīng)核查，發(fā)現該衛生服務(wù)站存在虛構醫藥服務(wù)項目、偽造材料、上傳虛假用藥數據等涉嫌欺詐騙保行為。依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《大同市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》，當地醫保部門(mén)處理結果如下：1.終止醫保服務(wù)協(xié)議，三年內不予受理其醫保定點(diǎn)單位的申請；2.對其偽造住院病歷等涉嫌騙取醫?；鸬陌讣牧霞熬€(xiàn)索信息移送當地公安機關(guān)依法調查處理。案件移交公安部門(mén)后，該案涉案人員祝某某因涉嫌詐騙罪被刑事拘留，經(jīng)公安部門(mén)進(jìn)一步調查固定了有關(guān)證據，確定以上違法事實(shí)，共涉嫌騙取醫?；鸾痤~3439893.13元。2020年10月12日，大同市平城區人民法院判決如下：祝某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十五年，并處罰金人民幣壹拾萬(wàn)元。目前，損失的醫?；?439893.13元已全部追回。