2023年是全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神的開(kāi)局之年，也是推進(jìn)醫療保障法治建設的關(guān)鍵一年。國家醫保局堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中全會(huì )精神，深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于醫療保障工作重要指示批示精神，深刻領(lǐng)悟“兩個(gè)確立”的決定性意義，增強“四個(gè)意識”，堅定“四個(gè)自信”，做到“兩個(gè)維護”，落實(shí)《法治政府建設實(shí)施綱要（2021—2025年）》各項任務(wù)要求，努力推動(dòng)構建依法行政的政府治理體系，促進(jìn)醫保法治建設取得更大進(jìn)展。
一、堅持政治統領(lǐng)，嚴格落實(shí)醫保法治建設責任
（一）認真學(xué)習貫徹習近平法治思想。深入開(kāi)展學(xué)習貫徹習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想主題教育，全面深刻領(lǐng)會(huì )習近平法治思想的核心要義，將習近平總書(shū)記關(guān)于全面依法治國的重要講話(huà)和指示批示作為重要學(xué)習內容，并不折不扣地貫徹落實(shí)到各項工作中，推動(dòng)醫保法治建設工作開(kāi)創(chuàng )新局面、起步新征程。
（二）堅持全面依法治國，不斷完善醫保法治體系。按照法治中國建設的總體要求，持續推進(jìn)法治醫保建設。強化醫保部門(mén)依法行政能力建設，有效發(fā)揮法治建設固根本、穩預期、利長(cháng)遠的重要作用，推動(dòng)醫保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。積極研究部署醫保改革與醫保法治建設重點(diǎn)工作，推動(dòng)制定我局第二個(gè)五年立法規劃、落實(shí)年度立法計劃，為深化醫保及相關(guān)領(lǐng)域改革提供法治支撐和保障。
（三）加強組織領(lǐng)導，切實(shí)履行法治政府建設主體責任。國家醫療保障局黨組高度重視醫保法治建設責任落實(shí)，切實(shí)履行法治政府建設職責；堅決執行中央全面依法治國各項決策部署，逐項落實(shí)中央全面依法治國委員會(huì )工作要點(diǎn)有關(guān)任務(wù)。定期召開(kāi)局法治建設工作領(lǐng)導小組辦公室會(huì )議，推動(dòng)決策法治化、民主化、科學(xué)化，促進(jìn)法治建設工作與業(yè)務(wù)工作有效融合。
二、加快推進(jìn)醫保法律制度體系建設，補齊法治醫保建設短板
（一）醫療保障法立法工作取得實(shí)效。醫療保障法已列入十四屆全國人大常委會(huì )立法規劃。2023年通過(guò)實(shí)地走訪(fǎng)、座談等形式多次開(kāi)展調研，積極聽(tīng)取人大代表、政協(xié)委員、法律專(zhuān)家、參保主體等各方意見(jiàn)，不斷對醫療保障法法律文稿進(jìn)行修改完善，于2023年10月再次向有關(guān)部門(mén)和省級醫保部門(mén)征求意見(jiàn)。目前，已完成部門(mén)起草工作。
(二）推動(dòng)出臺《社會(huì )保險經(jīng)辦條例》。為彌補《社會(huì )保險法》對經(jīng)辦服務(wù)規制的簡(jiǎn)略與不足，國家醫保局與人力資源社會(huì )保障部共同推進(jìn)《社會(huì )保險經(jīng)辦條例》的制定出臺工作。2023年8月16日，第765號國務(wù)院令公布《社會(huì )保險經(jīng)辦條例》，自2023年12月1日起施行?！渡鐣?huì )保險經(jīng)辦條例》是涉及醫療保障經(jīng)辦領(lǐng)域的專(zhuān)門(mén)行政法規，是醫療保障領(lǐng)域法制建設的重要進(jìn)展，具有重要意義。
（三）抓緊抓實(shí)部門(mén)規章研究制定。按照“統籌規劃、逐步推進(jìn)；立足長(cháng)遠、突出重點(diǎn)；嚴謹務(wù)實(shí)、民主科學(xué)”的原則，在充分總結前五年立法工作經(jīng)驗的基礎上，制定出臺第二個(gè)五年立法規劃。以規劃為導向，同步開(kāi)展藥品價(jià)格管理、長(cháng)期護理保險、經(jīng)辦管理等領(lǐng)域的立法研究。為更好地貫徹落實(shí)《醫療保障基金使用監督管理條例》，建立基金監管長(cháng)效機制，推動(dòng)醫保領(lǐng)域依法行政，國家醫保局于2023年3月13日出臺《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》。同時(shí)，為進(jìn)一步明確和細化《社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》適用等，國家醫保局正加快研究制定《醫療保障基金使用監督管理條例實(shí)施細則》。
三、堅持依法推進(jìn)改革，醫療保障事業(yè)取得新成效
國家醫保局組建五年多來(lái)，先后推動(dòng)出臺了2部行政法規，制定出臺了6部部門(mén)規章，為醫療保障領(lǐng)域改革提供了重要的法律保障，推動(dòng)醫保事業(yè)改革發(fā)展在法治的道路上行穩致遠。
（一）醫療保障內涵更加充實(shí)。2023年居民醫保人均財政補助標準提高至640元，2023年全國基本醫保參保率穩定在95%，參保質(zhì)量進(jìn)一步提升。強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障，多層次醫療保障體系更加健全，梯次減輕患者負擔。持續鞏固“基本醫療有保障”成果，助力鄉村全面振興，農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上，綜合幫扶惠及低收入人口就醫超1.8億人次、減負超1800億元。
（二）群眾醫藥費用減負更加有力。制度化常態(tài)化開(kāi)展集中帶量采購。國家層面推進(jìn)兩批80種藥品集采，覆蓋一批高血壓、糖尿病、癌癥等常見(jiàn)病、慢性病用藥，集采藥品總數達374種；開(kāi)展人工晶體和運動(dòng)醫學(xué)類(lèi)耗材集采，耗材集采共覆蓋心臟支架、人工關(guān)節、脊柱類(lèi)骨科耗材、人工晶體、運動(dòng)醫學(xué)等高值醫用耗材。優(yōu)化醫保藥品目錄管理，完成2023年國家醫保藥品目錄調整，加大支持創(chuàng )新力度，新增126種藥品，目錄內藥品數增至3088種。持續完善“兩病”門(mén)診用藥保障機制，截至2023年底，全國累計1.8億“兩病患者”享受待遇，減輕患者用藥負擔799億元。2023年協(xié)議期內談判藥品在全國超24萬(wàn)家定點(diǎn)醫藥機構有配備，惠及群眾購藥2.4億人次，醫保報銷(xiāo)900多億元，疊加降價(jià)和醫保報銷(xiāo)，為患者減負2000多億元。
（三）群眾醫?！熬让X(qián)”更加安全。加大日常監督檢查力度。統籌協(xié)議管理和行政執法，全國醫保行政部門(mén)和經(jīng)辦機構全年檢查核查80.2萬(wàn)家醫藥機構，處理45.1萬(wàn)家。全面加強飛行檢查，國家完成31個(gè)?。ㄗ灾螀^、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團128家醫藥機構和經(jīng)辦機構飛行檢查。開(kāi)展專(zhuān)項整治，聯(lián)合公安部門(mén)破獲案件近2000起，抓獲犯罪嫌疑人近6000人。加強長(cháng)效機制建設，創(chuàng )新大數據監管模式，所有省份均上線(xiàn)國家智能監管子系統，拒付、追回資金32.5億元。
（四）群眾醫保服務(wù)更加便捷。推動(dòng)“15分鐘醫保服務(wù)圈”建設，持續健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò )。實(shí)施16條醫保服務(wù)便民措施，全國超7成政務(wù)服務(wù)事項實(shí)現全程網(wǎng)辦，8項高頻事項實(shí)現“跨省通辦”。住院費用跨省直接結算率超70%，提前完成“十四五”規劃目標?？缡‘惖鼐歪t聯(lián)網(wǎng)醫藥機構達55萬(wàn)家、當年惠及群眾就醫1.3億人次、減少群眾墊付1536.7億元。
（五）醫療保障管理更加精細。完善定點(diǎn)醫療機構管理，深化支付方式改革，全國超9成統籌地區開(kāi)展按病組（DRG）或病種分值（DIP）支付方式改革，25個(gè)?。ㄗ灾螀^、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團實(shí)現統籌地區全覆蓋。拓展信息化應用，積極推進(jìn)“兩結合三賦能”工作。醫保碼累計激活超10.8億人、覆蓋超80萬(wàn)家定點(diǎn)醫藥機構。31個(gè)省份上線(xiàn)電子處方中心，18個(gè)省份上線(xiàn)電子票據應用。加大藥品價(jià)格治理力度，2023年全國藥品采購價(jià)格指數較2022年下降4%。強化藥品價(jià)格常態(tài)化監管，開(kāi)展短缺、易短缺藥品價(jià)格和配送異常信息監測。
四、落實(shí)依法行政要求，不斷規范行政權力運行
（一）推進(jìn)醫保局權責清單編制工作。認真梳理各類(lèi)法律法規中涉及醫保職能的條款，并就重點(diǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域、權責事項進(jìn)行專(zhuān)項研究、征求意見(jiàn)，制定國家醫保局權責清單。通過(guò)依法編制權責清單，進(jìn)一步厘清醫保領(lǐng)域政府和市場(chǎng)關(guān)系、政府和社會(huì )關(guān)系。
（二）完善和落實(shí)依法行政系列制度。落實(shí)科學(xué)決策制度，對關(guān)系群眾利益和社會(huì )長(cháng)遠發(fā)展的重大事項，嚴格履行調研起草、征求意見(jiàn)、咨詢(xún)論證、合法性審核和集體研究決定等必經(jīng)程序，充分吸納社會(huì )各界的意見(jiàn)建議。完善和落實(shí)規范性文件合法性審查和政策措施公平競爭審查制度，對規范性文件進(jìn)行合法性審查和公平競爭審查。促進(jìn)行政執法公示制度、執法全過(guò)程記錄制度和重大執法決定法制審核制度有效落實(shí)，規范行政執法自由裁量權，持續做好行政執法證件的管理工作。加強內部控制體系建設，制定內控體系建設方案，研究起草《內部控制規范手冊（試行）》。落實(shí)公職律師制度，推進(jìn)公職律師申請和管理工作。
五、依法履行行政復議和行政訴訟職責，持續提升行政復議應訴能力
（一）行政復議公信力持續提升。2023年，國家醫保局充分發(fā)揮行政復議公正高效、便民為民的制度優(yōu)勢和化解行政爭議的主渠道作用，共審理行政復議案件15件。堅持以事實(shí)為依據，以法律為準繩，對地方醫保部門(mén)合法合理的行政處理決定予以維持；對違法不當的行政行為依法作出撤銷(xiāo)重作、確認違法等決定，促進(jìn)依法行政，維護行政相對人合法權益。
（二）行政訴訟應訴水平明顯提高。2023年，國家醫保局有效發(fā)揮法律顧問(wèn)和公職律師的作用，積極做好行政應訴工作，全面接受司法監督，共參加行政應訴案件5件。堅持依法作出各項行政行為，并不斷提升行政應訴能力，維護司法權威和行政相對人合法權益，使各項醫保工作都經(jīng)得起司法檢驗。
（三）行政復議和行政訴訟指導反饋機制逐步完善。持續發(fā)揮涉及復議訴訟行政行為指導反饋機制的以案釋法、舉一反三的作用，由局法制部門(mén)牽頭，指導局內相關(guān)單位共同做好行政復議和應訴工作，并向局內相關(guān)單位反饋復議和應訴結果、進(jìn)一步改進(jìn)意見(jiàn)等。用好用足全國行政復議工作平臺和數據分析研判系統的各項功能，規范案件辦理流程，確保各環(huán)節程序完備、材料齊全，全面提升辦案質(zhì)量和效率。
六、大力開(kāi)展法治宣傳教育，為醫療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展營(yíng)造良好法治環(huán)境
（一）全面落實(shí)普法責任。健全各級醫療保障部門(mén)普法責任清單，在組織開(kāi)展重大活動(dòng)、專(zhuān)項檢查時(shí)，將普法作為重要環(huán)節。在法律、規章和規范性文件制定過(guò)程中，通過(guò)公開(kāi)征求意見(jiàn)、座談會(huì )、聽(tīng)證會(huì )等方式，提高社會(huì )公眾的知曉度和理解力。積極開(kāi)展以案釋法、以案普法，定期在國家醫保局官方網(wǎng)站、公眾號等平臺發(fā)布典型案例。
（二）加強法治培訓。把法治教育納入干部教育培訓總體規劃，開(kāi)展2023年度醫保系統法治專(zhuān)題培訓，邀請權威專(zhuān)家授課，切實(shí)提高全局干部法治思維和依法行政能力。加強對醫保系統干部的法治培訓工作，選派相關(guān)人員赴地方進(jìn)行法治培訓，強化各級醫保部門(mén)法治意識。組織國家醫保局法治知識競賽，結合12月4日國家憲法日舉辦“憲法宣傳周”活動(dòng)，引導醫保干部尊崇憲法、維護憲法。
（三）積極開(kāi)展醫保系統普法宣傳。持續做好對醫保法規規章的宣傳解讀，開(kāi)展《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會(huì )保險經(jīng)辦條例》和相關(guān)配套部門(mén)規章的宣傳工作。打造醫療保障網(wǎng)絡(luò )宣傳矩陣，依托網(wǎng)站、微博、微信、微視頻等新媒體新技術(shù)開(kāi)展普法活動(dòng)，以群眾喜聞樂(lè )見(jiàn)的形式解讀醫保政策，不斷增強群眾的獲得感。
2023年，國家醫保局在推進(jìn)法治政府建設上取得一定成績(jì)，但還存在一些問(wèn)題和不足，主要是醫療保障法治基礎較為薄弱，重點(diǎn)立法項目需加快突破，醫保法治宣傳教育開(kāi)展還需加強等。
2024年，國家醫保局將持續深入學(xué)習貫徹黨的二十大和二十屆二中全會(huì )精神，堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，堅持法治原則、依法行政，準確把握法治政府建設的精神實(shí)質(zhì)，按照中央全面依法治國委員會(huì )的各項要求，統籌推進(jìn)高水平法治醫保建設，重點(diǎn)開(kāi)展以下工作：一是全面貫徹落實(shí)習近平法治思想和《法治政府建設實(shí)施綱要（2021-2025年）》要求，深入推進(jìn)醫保法治建設各項目標任務(wù)。二是以推進(jìn)醫療保障法立法為重點(diǎn)，按照國家醫保局第二個(gè)五年立法規劃要求，認真做好醫保重點(diǎn)領(lǐng)域立法，開(kāi)展重點(diǎn)領(lǐng)域立法研究。三是持續做好醫保法治宣傳教育，全面提高醫保干部依法履職能力。在出臺重大政策、推進(jìn)重大改革前做好風(fēng)險評估，加強宣傳引導，合理穩定預期。